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Imagen de portada
Vincent van Gogh, Self-portrait, 1887.
Art Institute of Chicago.
Una década del programa de Psicología en la Universidad Icesi. Trayectorias y enfoques plurales.
© Omar Alejandro Bravo (editor académico) y varios autores
Cali. Universidad Icesi, 2018.
pp. 164; 17x23cm
Se incluyen bibliografías
ISBN 978-958-8936-33-8 / 978-958-8936-38-3 (ePub)
DOI: https://doi.org/10.18046/EUI/escr.15.2018
Palabras Clave: 1. Psicología social | 2. Salud mental | 3. Psicoanálisis | 4. Subjetividad | 5. Educación
Código Dewey: 323.6
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© Universidad Icesi
Facultad de Derecho y Ciencias Sociales
Primera edición / Mayo de 2018
Colección «El sur es cielo roto»
Rector: Francisco Piedrahita Plata
Secretaria General: María Cristina Navia Klemperer
Director Académico: José Hernando Bahamón Lozano
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Prólogo. Una psicología que se interroga
Sobre la actualidad de la clínica psicoanalítica de la psicosis: el caso de H
Análisis de los criterios y formas de derivación en salud mental en la atención primaria
Características e implicaciones relacionales de dos propuestas innovadoras en educación
Las prácticas inclusivas y la implementación de la tertulia literaria como estrategia pedagógica: tensiones
Liderazgo multicultural en organizaciones del Valle del Cauca: una experiencia de investigación
Enfoques de la medición de la emoción y la empatía en desordenes de conducta
Notas al pie
Sobre los autores
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La psicología ha emergido como disciplina científica a finales del siglo XIX, intentando hacer parte del status quo de las ciencias occidentales, por lo cual la preocupación de sus «padres fundadores» –Wundt, Ribot, Cattell y muchos otros– estaba en el cumplimiento de las reglas del método científico desarrollado hacía algunos siglos en el ámbito de las ciencias de la naturaleza. En su historia, desde entonces, la vemos vinculada al pensamiento dominante de nuestra sociedad, liberal en términos políticos, capitalista en el modo de producción. De esa forma, le fue posible ser «útil» (Vidal, 2013), siendo esta la intención que le fue propuesta a partir del siglo XVIII, atendiendo a las necesidades de diferentes instituciones sociales, tales como el gobierno, las fuerzas armadas y las empresas, entre otras.
Sin embargo, a pesar de que siempre hubo críticas a esa filiación, solo a partir de mitad del siglo XX una nueva posición política se hace presente en diferentes áreas de la psicología. Esa posición surge en el centro económico –Europa y los Estados Unidos– con críticas a los métodos de investigación, principalmente el experimental, cuyos resultados no permitían generalizaciones a otros grupos sociales. En América Latina, la crítica tiene otro contenido y se dirige a la situación de inmensa desigualdad social existente en sus diferentes países. Así, emerge una nueva psicología para quien las camadas populares, las clases desposeídas, son el foco de la investigación y del trabajo profesional del psicólogo. Con esa nueva mirada, nuevos métodos de investigación, nuevas teorías y nuevos problemas son parte de la cotidianidad de la psicología de hoy.
Este libro, integrado por textos de profesores del Departamento de Estudios Psicológicos de la Universidad Icesi (Cali, Colombia), y editado por el profesor Omar Alejandro Bravo, representa de forma muy clara esa nueva perspectiva. Aquí, diferentes orientaciones teóricas y metodológicas se interrogan sobre el «estado del arte» en su campo, ya sea en el nivel de la producción académica, ya sea en el ejercicio profesional. Tenemos, pues, una diversidad que es muy propia de la psicología, lo cual seguramente favorece la calidad de la formación que esos profesores imprimen al espacio de formación en el que actúan.
El primer capítulo, escrito por Ximena Castro Sardi, titulado «Sobre la actualidad de la clínica psicoanalítica de la psicosis: el caso de H», hace una revisión de la contribución psicoanalítica de orientación lacaniana al diagnóstico y tratamiento de las psicosis. La autora resalta que, cuando se habla de «clínica», es necesario, en un punto de vista ético-político, explicitar de cuál clínica se habla, si es una que considera todas las relaciones involucradas en la relación terapéutica y donde es el sujeto quien habla de sí mismo, u otra, cuyo tratamiento es hecho solo a partir de diagnósticos y rótulos. El cierre de su texto es el relato de una paciente del Centro de Atención Psicosocial de la Universidad Icesi (CAPsi), la señora H, quien, en opinión de la autora, «además de enseñarnos sobre la función del delirio y el rigor de las producciones psicóticas, actualiza ciertos interrogantes sobre las dificultades encontradas en el tratamiento de la psicosis, particularmente en lo que atañe a la instauración de la transferencia».
A continuación, Omar Alejandro Bravo comienza su texto titulado «Análisis de los criterios y las formas de derivación en salud mental en la atención primaria» con una afirmación que indica el lugar desde donde habla: «En el campo de la salud pública, en los últimos treinta años, el modelo de atención primaria se ha venido imponiendo como una forma de organización de los dispositivos sanitarios, de prevención y tratamiento de las enfermedades y demandas y como una nueva manera de entender las prácticas de los profesionales de la salud», señalando que la salud mental ha asumido esa perspectiva. La investigación, conducida con pacientes (sobre historias clínicas) y profesionales (por medio de entrevistas) de la Red de Salud de la ESE Ladera de Cali, es analizada en el enfoque institucionalista, tras lo cual se concluye que las prácticas observadas no obedecen a criterios claros, sino que están más bien sujetas a las elecciones de los profesionales. El autor cierra su texto apuntando a una disputa política, que se «expresa en formas de entender la salud pública y el rol del Estado, principalmente en relación con las políticas dirigidas a poblaciones pobres y vulnerables».
Por su parte, José Eduardo Sánchez hace una revisión de la literatura sobre dos estrategias socioeducativas: las Comunidades de Aprendizaje y el modelo de la quinta dimensión, en su texto titulado «Características e implicaciones relacionales de dos propuestas innovadoras en educación». Considera que esas estrategias tienen en común la perspectiva socioconstrucionista del aprendizaje y la búsqueda de la participación de otros actores en el proceso educativo. El autor resalta la importancia de la formación de los docentes en esas estrategias, pues ellos fueron educados de otra forma: memorialista y repetitiva.
El capítulo cuatro, de autoría de Jackeline Cantor Jiménez, «Las prácticas inclusivas y la implementación de la tertulia literaria como estrategia pedagógica: tensiones», por su parte, es el relato de una investigación de la propia autora, que se propone conocer cuáles características de la estrategia Comunidades de Aprendizaje, específicamente de la práctica educativa exitosa denominada tertulias literarias, promueven la inclusión de la diversidad en el salón de clase en escuelas de Cali. La autora hace un análisis detallado de los resultados obtenidos, y apunta no solo el reconocimiento, por parte de los profesores, del aumento del nivel de participación en clase, sino el hecho de que hay dos grupos de docentes: los que dialogan y los que intentan mantener una postura directiva, lo cual se refleja también en la manera como entienden la inclusión.
Martín Nader, en su texto «Liderazgo multicultural en organizaciones del Valle del Cauca: una experiencia de investigación», analiza la presencia de migrantes en organizaciones de trabajo en el Valle del Cauca y la forma como tales organizaciones los reciben. Su trabajo es el relato de una investigación con líderes organizacionales del Valle del Cauca. Los resultados mostraron que las competencias dinámicas, o sea, aquellas relativas a la comunicación con el otro, favorecen, principalmente, la adaptación, la productividad y, en menor medida, la satisfacción.
Por último, el capítulo seis de Eduar Herrera, titulado «Enfoques de la medición de la emoción y la empatía en desórdenes de conducta», hace una revisión de los estudios sobre el procesamiento de emociones y la empatía en desórdenes de conducta, en la cual señala la tradición de hacer la mensuración de estos a partir de una metodología clásica, como las pruebas de reconocimiento de rostros y cuestionarios. El autor señala que, «no obstante, el uso de mediciones basadas en los modelos clásicos descuida el estudio de los componentes contextuales omnipresentes en los fenómenos de la cognición social». En ese sentido, presenta nuevos estudios de una psicología experimental y de las neurociencias, en los que el contexto hace parte de la investigación, o sea que, aun en esas áreas, tradicionalmente menos permeables a la idea de relevancia de diferentes condiciones para la producción de una respuesta, la presencia de factores ambientales ha empezado a ser considerada en los estudios cognitivos.
Son todos trabajos muy ricos en sus respectivos campos. De común en ellos, algunas características: estar basados en una investigación cuidadosa, con soportes teóricos y metodológicos muy precisos y presentados en un lenguaje claro, que permite la buena comprensión del lector; la variedad de espacios de investigación, desde el contexto educativo, de salud mental u organizacional; la diferencia de temáticas como la emoción, la inclusión, los migrantes y la preocupación por el contexto y la formación docente. Es decir, los capítulos reflejan la existencia de un cuerpo docente involucrado en la investigación, dentro del curso en el que actúan. Así, los trabajos aquí reunidos, no solo apuntan la calidad de sus autores, sino que también son muy útiles para aquellos que quieren conocer la producción científica en Colombia o perfeccionarse en el campo de la intervención psicosocial.
Mi gratitud por permitirme conocer de primera mano estos trabajos.
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Rio de Janeiro, Carnaval de 2018
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Vidal, F. (2013). ‘A mais útil de todas as ciências’: configurações da psicologia desde o Renascimento tardio até o fim do Iluminismo. En A. M. Jacó-Vilela, A. Arruda Leal Ferreira y F. Teixeira Portugal (eds.), História da psicologia: rumos e percursos (pp. 55-83). Río de Janeiro: Nau Editora.
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Universidad Icesi | xcastro@icesi.edu.co
En la actualidad, cuando del abordaje de la psicosis se trata, encontramos que el tratamiento psicofarmacológico tiende a ser dominante. Con el retorno de la psiquiatría positivista (Galende, 2008) y el auge del paradigma neuropsiquiátrico que ha incidido en la crisis del modelo DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) desde los inicios de este siglo, algunos autores anuncian con preocupación el fin de la clínica en las prácticas en salud mental (Laurent, 2014; Bassols, 2014). En efecto, como lo señala Maleval (2009), «ya no se parte de la observación del sujeto, sino de la eficacia de la molécula» (p. 15). El efecto poco específico de las terapéuticas biológicas, que actúan de forma global, y que tratan sobre todo el comportamiento, ha vuelto irrisoria la investigación del detalle clínico y de las aproximaciones fenomenológicas. Esta tendencia, que se inauguró en la década de los cincuenta con el descubrimiento de la clorpromazina1 y las nuevas promesas farmacológicas en el tratamiento de los padecimientos mentales, ha desembocado en la evacuación del prolífico saber clínico de la psiquiatría clásica en la investigación y formación en psiquiatría (Desviat, 2016). Tal como lo señalaba Bercherie (1980) hace más de treinta años, la clínica psiquiátrica clásica está siendo reemplazada por las esquematizaciones de una semiología cuantitativa.
Si bien en el campo de la psiquiatría se reconocen algunos tratamientos psicoterapéuticos basados en la evidencia, como lo son las terapias cognitivo-conductuales y la psicoeducación (Domínguez et al., 2011), en especial cuando se argumenta a favor de la detección e intervención temprana de la psicosis (Arango et al., 2017), en la literatura académica psiquiátrica y del campo de la salud mental, rara vez se incluyen las innovaciones, tanto teóricas como clínicas, del tratamiento psicoanalítico de la psicosis. Este, por su lado, tiene sus propios canales de difusión en congresos y revistas especializadas, así como sus aplicaciones en prácticas institucionales y privadas concretas que dan cuenta de su eficacia terapéutica y de una posición ético-política que preserva un lugar para el sujeto de la enunciación, sosteniendo una posición crítica frente a las prácticas que forcluyen la subjetividad del campo de la salud mental (Castro, 2013).
Si nos adherimos a la crítica que hace Laurent (2014) sobre el «fin de la clínica» en la psiquiatría, es necesario aclarar de qué clínica se trata. La clínica en este contexto, y para los propósitos del presente capítulo, es entendida como el escenario intersubjetivo entre un paciente y un profesional de la salud (psiquiatra, psicólogo, terapista, enfermero), en el que, además del uso de instrumentos diagnósticos, intervienen prácticas discursivas y de sentido sobre la salud y enfermedad y se pone en juego un vínculo entre los actores involucrados. Además de los saberes epistémicos y científicos que atraviesan una situación clínica, si asumimos que se trata de un escenario intersubjetivo, estamos dándole un lugar central al juicio clínico del profesional por encima del afán de objetivar la situación mediante el uso de técnicas o datos, y del lado del paciente, estoy asumiendo su lugar protagónico en cuanto sujeto de palabra que produce sentidos y participa activamente en su tratamiento (Castro y Munévar, 2016).2
Teniendo en cuenta lo anterior, en este capítulo, propongo realizar un recorrido de los aportes de la clínica psicoanalítica de orientación lacaniana al diagnóstico y tratamiento posible de la psicosis (Castro, 2016). Asimismo, presentaré un caso clínico atendido en el Consultorio de Atención Psicosocial (CAPsi) de la Universidad Icesi,3 en el que se evidencia tanto la función autoterapéutica del delirio en la psicosis como los recursos creativos del sujeto psicótico. Con ello, pretendo argumentar en torno a la necesidad de preservar un lugar de intervención posible que no se reduzca y a la vez pueda complementar el uso de los psicofármacos y que abra las puertas a la integralidad y pluralismo de perspectivas para alcanzar la rehabilitación e inserción social de las personas que sufren de enfermedades mentales crónicas. «Conviene recordar», escribe Jean Delay, psiquiatra francés, como conclusión del Coloquio internacional sobre la Clorpromazina en la década de los cincuenta, «que en psiquiatría los medicamentos son tan solo un momento del tratamiento de la enfermedad mental y que el tratamiento de fondo sigue siendo la psicoterapia» (Leclaire, 1999, p. 17), Es entonces de la competencia de psicólogos, psicoanalistas y psiquiatras no retroceder en la investigación clínica de un tratamiento posible de la psicosis mediante la escucha y la palabra.
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Es bien conocido que el psicoanálisis fue inventado por Freud como un método de tratamiento para la histeria y que sus desarrollos conceptuales más importantes surgieron como respuesta a los problemas clínicos de las diferentes formas de psiconeurosis. Sin embargo, como todo psicoanalista, Freud se enfrentó a la psicosis en su práctica clínica, además de interesarse por las memorias del presidente Daniel Paul Schreber, motivado por los debates en torno a la libido narcisista con sus colegas. A partir de estas experiencias e investigaciones, Freud no solo propuso una conceptualización del fenómeno psicótico, sino que desarrolló unas indicaciones que evidenciaban una posición decididamente escéptica frente al tratamiento de la psicosis mediante el método psicoanalítico. Fue en los años que siguieron a su muerte que algunos de sus discípulos y las siguientes generaciones de psicoanalistas propusieron innovaciones teóricas y clínicas de gran importancia. En este breve recorrido histórico, presentaré algunos de los referentes del abordaje psicoanalítico de la psicosis desde Freud, el cual culminará en una revisión más detallada de la aproximación lacaniana contemporánea de la psicosis.
En la primera década del descubrimiento freudiano, el modelo de cura de los psicóticos seguía la misma lógica que aquel de la neurosis: al igual que el síntoma histérico, el deliro sería una formación de compromiso entre «el erotismo reprimido y las fuerzas que lo mantenían en represión» (Freud, 1907/2003a, p. 45). Fue entre 1907 y 1911 que se produjo un giro en la comprensión de los psicóticos por parte de Freud a causa de los intercambios epistolares con los médicos de la Clínica Burghölzli de Zúrich, la primera institución psiquiátrica donde se utilizó la teoría freudiana para el tratamiento de los psicóticos, y de los trabajos surgidos de las discusiones con Eugen Bleuler, Carl Gustav Jung y Karl Abraham (Maleval, 2009).
Una comunicación de la Sociedad Psicoanalítica de Viena, que data del 25 de noviembre de 1908, permite vislumbrar que Freud comienza a concebir una diferencia fundamental entre los fenómenos psicóticos y los propios de la neurosis: «En la paranoia la historia es contada abiertamente aunque sin dar acceso a sus motivaciones» (Freud, 1908 citado por Maleval, 2009, p. 340). Este hallazgo lo conduce a un problema que permaneció insoluble en sus investigaciones: si los trastornos del paranoico lo llevan a adelantarse en la interpretación del analista, sin dar acceso a las motivaciones inconscientes, qué lugar habría entonces para la interpretación analítica.
Unos años más tarde, Freud adopta la tesis de Abraham, la cual plantea que es el autoerotismo lo que distingue la psicosis de la histeria, y gracias a las sugerencias de Jung acerca de las interesantes Memorias del jurista alemán Schreber, Freud escribe en 1911 su principal contribución a la teoría de la psicosis que se titulará Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia descrito autobiográficamente. Para entender el deliro de Schreber, recurre en un principio a la teoría de la que ya dispone, es decir, el modelo de la formación de compromiso entre las pulsiones y las defensas. Sin embargo, introduce dos tesis nuevas: una que confirma la tesis de Abraham sobre la psicosis como una retirada regresiva de la libido al yo y otra que propone la preponderancia de las pulsiones homosexuales en los paranoicos. Así es como la noción de retirada de la libido al yo constituirá la respuesta a la incógnita que se había planteado desde el descubrimiento de la transferencia: la incapacidad de los psicóticos para instaurarla. Según Freud, en la paranoia, habría una fijación al estadio del narcisismo, la cual generaba el desarrollo del delirio. En cuanto Freud confirma la teoría de Abraham sobre la noción de repliegue de la libido al yo, su forma de entender la psicosis se modifica y se comienza a formular lo que Recamier (1980), citado por Leclaire (1999), denominó un silogismo indiscutible, del cual Freud nunca se libró completamente: no hay psicoanálisis sin transferencia, no hay transferencia en las psicosis, luego no hay psicoanálisis de las psicosis. Así lo escribe en uno de sus últimos textos, donde llama a renunciar «al vano empeño por convencer al enfermo sobre el desvarío de su delirio, su contradicción con la realidad objetiva», con el fin de fundar más bien el trabajo psicoterapéutico en el hecho de reconocer con él el núcleo de verdad contenido en su delirio (Freud, 1937/2002, p. 269). Además, la especificad misma de los fenómenos psicóticos los hace particularmente refractarios a las interpretaciones del analista; por eso, considera que los esfuerzos desplegados con pacientes psicóticos «habrán de enseñarnos mucho de valioso, aunque el éxito terapéutico les sea denegado» (p. 269). Su última reflexión sobre esta cuestión lo lleva a considerar que la renuncia terapéutica ante la psicosis podría ser «solo temporaria» y no dure sino hasta el momento en que hayamos descubierto para este tipo de enfermos un método más idóneo (p. 174).
A pesar de lo anterior, y aunque no experimentara ninguna simpatía por los psicóticos reconociendo una «extraña forma de intolerancia» por su parte, sería inexacto creer que Freud no tenía de la psicosis más que un conocimiento meramente intelectual a través del texto de Schreber. En su clínica, enfrentó varios casos, entre ellos, el de una paciente paranoica con quien tuvo una serie de entrevistas, tras ser consultado por un abogado que quería conocer su opinión sobre un caso cuya comprensión le parecía particularmente problemática (Freud, 1915/2003c). Según Maleval (2009), de la experiencia analítica con pacientes psicóticos, Freud extrajo tres enseñanzas principales que sentarán las bases para los desarrollos posteriores: la primera es que la paranoia tiene elementos en común con las psiconeurosis de defensa, idea que lo lleva a entender el delirio como un intento de curación, es decir, no ya como una desorganización del pensamiento, sino como una tentativa de resolución de un conflicto psíquico. La segunda le hace considerar ciertas neurosis como una defensa contra la psicosis, de manera que, si se desestructuran tales construcciones neuróticas, la misma cura podría desencadenar fenómenos psicóticos. La tercera consiste en la actitud escéptica sobre la posibilidad de interpretar el conflicto psíquico específico del psicótico. Lo anterior conduce a Freud, particularmente en su práctica tardía, a no intervenir antes de asumir el riesgo de producir un agravamiento de los trastornos.
Las enseñanzas de Freud sobre la psicosis condujeron a generalizar entre los psicoanalistas de las primeras generaciones una actitud de suma prudencia frente al tratamiento psicoanalítico de la psicosis. No obstante, la práctica clínica no cesaba de traer de nuevo la pregunta por los caminos posibles del tratamiento. En la década de los veinte, Ferenczi (1922/1984) propuso unas indicaciones técnicas para el análisis de los pacientes paranoicos, que fueran compatibles con las enseñanzas del inventor del psicoanálisis. De ellas se deduce que no hay que discutir con el paciente para tratar de resituarlo respecto de la realidad, que tampoco hay que insistir en el cumplimiento de la asociación libre y es necesaria gran reserva respecto de la práctica de la interpretación analítica, siendo preferible que esta provenga del propio sujeto. Si estas condiciones se cumplen, se puede posibilitar la instalación de un bosquejo de transferencia. La mayor parte de estas indicaciones van dirigidas a tratar de evitar la ubicación del analista en posición de perseguidor (Maleval, 2009).
Federn (1943/1985) fue otro psicoanalista que profundizó en la clínica psicoanalítica de la psicosis, aunque su trabajo se conoció tardíamente. Él también propuso unos principios para el tratamiento de pacientes psicóticos y se alejó del método freudiano utilizado en el análisis de los síntomas neuróticos, en el que llama al abandono de la asociación libre, del análisis de la transferencia, de la provocación de la neurosis de transferencia y del análisis de las resistencias. Estas indicaciones técnicas se basan en la tesis de que habría que reforzar el yo del paciente y de apuntar a una re-represión; idea que se basaba en una reformulación de ciertas nociones de la psiquiatría de mediados del siglo XIX como la de automatismo mental. Después de Federn, los trabajos de los posfreudianos sobre la psicosis ya no la concebirán como defensa, sino como derrota, y la cura será entendida como un proceso de reparación (Maleval, 2009).
En la década de los cincuenta, época fecunda en los debates sobre el tratamiento psicoanalítico de la psicosis, ya no se discute la capacidad de los pacientes psicóticos de establecer una relación transferencial. Las diferentes escuelas de psicoanálisis exponen diversas formas de abordaje de los fenómenos psicóticos y se conoce una serie de trabajos que alcanzan mucha notoriedad y que abren nuevas esperanzas, entre ellos, los de la Menninger Clinic, de Hanna Segal y de Herbert Rosenfeld. Los analistas kleinianos promulgan una dirección de la cura igual para la neurosis que para la psicosis, cuyo objetivo es la introyección del analista como pecho bueno. Los exponentes de la ego psychology orientan la cura por la vía del análisis y fortalecimiento del yo y la normalización de los fantasmas psicóticos (Maleval, 2009). Es en este contexto y en relación con los debates sobre el tratamiento de la psicosis, tanto en la psiquiatría como en el psicoanálisis, que aparecerán los primeros desarrollos del psiquiatra y psicoanalista francés Jacques Lacan.
La investigación emprendida por Lacan sobre la psicosis se compone de «invenciones y de audacias sucesivas» propuestas a lo largo de tres décadas (Maleval, 2009, p. 28). Sus desarrollos no manan de una premisa inicial, sino que son orientados por su práctica psicoanalítica en el Hospital Sainte-Anne de París, su lectura minuciosa de los textos de Freud y los adelantos de las ciencias de su tiempo. Sin oponerse jamás ni al internamiento psiquiátrico ni a los tratamientos psicofarmacológicos, Lacan (1932/1975) proponía otra aproximación: desde su tesis de psiquiatría, dedicada a un caso de psicosis paranoica, privilegiaba la teoría de la psicogénesis. Para Lacan, la locura no se reducía jamás a un mecanismo cerebral y sostenía que ningún tratamiento químico acabaría con esta. Al igual que Freud y otros psiquiatras de su tiempo como Jean Delay y Henri Ey, pensaba que la locura es inseparable de la condición humana y que la función de la civilización reside en saber interpretarla como un lenguaje propio del cogito (Leclaire, 1999).
En un primer momento, en la época de la enseñanza de Lacan dominada por la primacía de lo simbólico y la lógica del significante, la teoría y clínica de la psicosis estarán marcadas por el concepto de la forclusión del Nombre-del-Padre. En la clínica estructural, la cual considera tres grandes categorías diagnósticas (neurosis, psicosis y perversión), Lacan sitúa respectivamente la represión, forclusión y denegación como los mecanismos psíquicos que determinarían la posición subjetiva resultante de la tramitación de la metáfora paterna. En su teoría estructuralista, introduce lo simbólico –el lenguaje, la metáfora paterna– como la potencia que establece el orden, la jerarquía y la constancia y que estabiliza el mundo hasta el momento imaginario movedizo. Lacan condensa esta lógica ordenadora de lo simbólico, con el significante Nombre-del-Padre. Cuando se indica que un elemento funciona como Nombre-del-Padre para el sujeto, quiere decir que este elemento es el principio que ordena su mundo. En la clínica estructural, se señala que, cuando no ha operado el Nombre-del-Padre para el sujeto, hay psicosis (Lacan, 1957-1958/1999).
Sin duda, el concepto de forclusión del Nombre-del-Padre permite precisar algunas indicaciones negativas respecto de la dirección de la cura de los psicóticos, pero de entrada no desemboca en perspectivas terapéuticas nuevas. Las indicaciones de Lacan en un primer momento son las siguientes: evitar el uso del diván con un sujeto psicótico, considerando que esto puede desencadenar o agravar los fenómenos psicóticos, y no recurrir al manejo de la interpretación, ya que esta puede hacer «resonar el cristal de la lengua» (Lacan, 1957/2002, p. 542). Sin embargo, Lacan no deja de apostar por una profundización en sus investigaciones de la que debería surgir un abordaje innovador del problema. Siguiendo a Freud, afirma: «Conviene escuchar al que habla, cuando se trata de un mensaje que no proviene de un sujeto más allá del lenguaje, sino de una palabra más allá del sujeto. Porque es entonces cuando se escucha esta palabra» (p. 562), lo cual evidencia los determinantes más radicales de la relación del sujeto con el significante. En este periodo de estudios preliminares, promueve, ante todo, la actitud de la prudencia y señala que la interpretación estaría contraindicada debido a la aversión del psicótico frente a la ambigüedad significante.
Será necesaria más de una década de investigación clínica para que el tratamiento de la psicosis sea concebido de otra forma. Lacan (1967) apuesta por una profundización de sus investigaciones de la que surgirá un planteamiento del problema fundado en «otro centramiento». Esta nueva perspectiva se comenzará a consolidar hacia finales de la década de los setenta, una vez se establezca una articulación entre la clínica del significante de la década de los cincuenta y la clínica del goce de los últimos trabajos de Lacan. En las Jornadas de la Escuela Freudiana de París de 1979, Jacques-Alain Miller, uno de los alumnos de Lacan que promueve una reactualización de la teoría de la psicosis de la década de los cincuenta, introduce una tesis que inaugurará uno de los caminos que se sigue hoy en el abordaje lacaniano de la psicosis: «La forclusión del Nombre-de-Padre como significante es correlativa en Schreber del acceso al goce en cuanto prohibido» (Maleval, 2009, p. 368). En otras palabras, se abre la investigación sobre la psicosis a partir de los planteamientos de la última enseñanza de Lacan, en la que ya el énfasis no está puesto en el significante, sino en la categoría de goce.
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La pista de lo que ocurre con el goce en la psicosis proviene del mismo texto de Schreber (1903/2002). Es allí donde el mismo sujeto psicótico testimonia la invasión de goce y de la respuesta que él se inventa: «Un exceso de voluptuosidad haría a los hombres incapaces de ejercer las funciones que les incumben […] Ahora bien, en lo que a mí concierne, tales límites han dejado de imponerse» (p. 229-230). Siguiendo el texto de Schreber, sabemos que, en su construcción delirante, Dios le demanda que se considere hombre y mujer al mismo tiempo con el fin de consumar el coito consigo mismo, al mismo tiempo que le exige «un estado constante de goce» (p. 230). Al evidenciar las implicaciones de la desregulación del goce en el sujeto psicótico, Lacan consiguió desarrollar, en su enseñanza, el «otro centramiento», del cual se deduce que la cura del psicótico debe orientarse hacia la moderación del goce desregulado.4 Esta indicación resume la forma actual de entender el tratamiento posible de la psicosis (Maleval, 2009).