Die Herausgeber
Dr. rer. pol. Markus Horneber ist ein erfahrener Gestalter im Gesundheitswesen und seit April 2012 Vorstandsvorsitzender von AGAPLESION. Er ist unter anderem Mitglied des Aufsichtsrats der Evangelischen Bank, Vorstandsmitglied des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbands (DEKV), Vorsitzender des Hochschulrats der Wilhelm-Löhe-Hochschule Fürth und Mitglied im Beirat des Diakoniewissenschaftlichen Instituts der Universität Heidelberg, der Gesundheitswirtschaft Rhein-Main, der Bank für Sozialwirtschaft und der Ecclesia.
Dr. rer. pol. Markus Horneber
Vorstandsvorsitzender
AGAPLESION gAG
Ginnheimer Landstraße 94
60487 Frankfurt am Main
PD Dr. med. Rupert Püllen ist Chefarzt der Medizinisch-Geriatrischen Klinik am AGAPLESION MARKUS KRANKENHAUS in Frankfurt am Main. Er ist an der Goethe-Universität Frankfurt zuständig für den Querschnittsbereich Medizin des Alterns und des alten Menschen. Als ehemaliger Präsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie ist er jetzt Vertreter im Fullboard der europäischen Geriatriegesellschaft EuGMS sowie Mitherausgeber der Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie und der Reihe Altersmedizin in der Praxis im Kohlhammer Verlag.
PD Dr. med. Rupert Püllen
Chefarzt
Medizinisch-Geriatrische Klinik
AGAPLESION MARKUS KRANKENHAUS
Wilhelm-Epstein-Straße 4
60431 Frankfurt am Main
Janine Hübner verantwortet die Unternehmensentwicklung bei AGAPLESION. Zuvor war sie bereits als Vorstandsassistentin des Vorstandsvorsitzenden in der Konzernzentrale tätig. Ihre Tätigkeiten als Referentin der Geschäftsführung und Leiterin des Qualitätsmanagements sowie der Unternehmenskommunikation in verschiedenen Krankenhäusern machen sie zu einer Expertin in der Krankenhausversorgung.
Janine Hübner
Leiterin Unternehmensentwicklung
AGAPLESION gAG
Ginnheimer Landstraße 94
60487 Frankfurt am Main
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Pharmakologische Daten, d. h. u. a. Angaben von Medikamenten, ihren Dosierungen und Applikationen, verändern sich fortlaufend durch klinische Erfahrung, pharmakologische Forschung und Änderung von Produktionsverfahren. Verlag und Autoren haben große Sorgfalt darauf gelegt, dass alle in diesem Buch gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, können Verlag und Autoren hierfür jedoch keine Gewähr und Haftung übernehmen. Jeder Benutzer ist daher dringend angehalten, die gemachten Angaben, insbesondere in Hinsicht auf Arzneimittelnamen, enthaltene Wirkstoffe, spezifische Anwendungsbereiche und Dosierungen anhand des Medikamentenbeipackzettels und der entsprechenden Fachinformationen zu überprüfen und in eigener Verantwortung im Bereich der Patientenversorgung zu handeln. Aufgrund der Auswahl häufig angewendeter Arzneimittel besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.
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1. Auflage 2019
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-033435-9
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-033436-6
epub: ISBN 978-3-17-033437-3
mobi: ISBN 978-3-17-033438-0
Amadori, Kerstin, Dr. med.
Klinik für Altersmedizin
Klinikum Frankfurt Höchst
Gotenstraße 6–8
65929 Frankfurt am Main
Augustin, Uta
Deutsche Stiftung für chronisch Kranke
Pariser Platz 6
10117 Berlin
Bauer, Jürgen M., Prof. Dr. med.
Geriatrisches Zentrum der Universität Heidelberg
AGAPLESION Bethanien Krankenhaus Heidelberg gGmbH
Rohrbacher Straße 149
69126 Heidelberg
Böckel, Holger, PD Pfr. Dr. habil. theol.
Leiter Institut Theologie – Diakonie – Ethik und Bildung
AGAPLESION gAG
Ginnheimer Landstraße 94
60487 Frankfurt am Main
Brune, Mona, Dr. med.
Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin
St. Franziskus-Hospital Münster
Hohenzollernring 70
48145 Münster
Dahlem, Carina
AGAPLESION gAG
Ginnheimer Landstraße 94
60487 Frankfurt
Donders, Paul Christiaan, Dipl.-Ing. Architekt
xpand International
Dorpsweg 68–2
NLD-4223 ND Hoornaar
Engel, Sabine, Prof. Dr. phil. habil.
Privates Institut für gerontologische Intervention und EduKation bei Demenz, GmbH & Katholische Hochschule NRW & FAU Erlangen-Nürnberg
Im Herrnloh 8
91054 Buckenhof
Feddersen, Eckhard, Dipl.-Ing. Architekt
Feddersen Gesellschaft von Architekten mbH
Helmholtzstraße 2–9
10587 Berlin
Glarcher, Manela, Dr. phil., M.Sc., B.Sc.
Institut für Pflegewissenschaft und -praxis,
Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
Strubergasse 21
A-5020 Salzburg
Gurlit, Simone, Dr. med., MAE
Abteilung für Perioperative Altersmedizin
Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin
St. Franziskus-Hospital Münster
Hohenzollernring 70
48145 Münster
Hauer, Klaus, Prof. (apl.) Dr. phil. med. habil.
AGAPLESION Bethanien Krankenhaus Heidelberg gGmbH
Rohrbacher Straße 149
69126 Heidelberg
Hewer, Walter, Prof. (apl.) Dr. med.
Klinik für Gerontopsychiatrie
Klinikum Christophsbad
Faurndauer Straße 6–28
73035 Göppingen
Hofmann, Werner, PD Dr. med.
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) Campus Lübeck
Institut für Allgemeinmedizin
Geriatrisches Zentrum Neumünster & Bad Bramstedt
Friesenstraße 11
24534 Neumünster
Holthoff-Detto, Vjera, Prof. Dr. med. habil.
St. Hedwig Kliniken Berlin, KH Hedwigshöhe
Technische Universität Dresden, Medizinische Fakultät
Höhensteig 1
12526 Berlin
Holtmann, Sebastian, M.B.A.
Bundesverband Geriatrie e.V.
Reinickendorfer Straße 61
13347 Berlin
Jagsch, Christian, Dr. med.
Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie, LKH Graz II
Wagner-Jauregg-Platz 1
A-8053 Graz
Klapper, Bernadette, Dr. phil.
Robert Bosch Stiftung GmbH
Heidehofstraße 31
70184 Stuttgart
Klie, Thomas, Prof. Dr. jur. habil.
AGP Sozialforschung im FIVE e.V.
Bugginger Straße 38
79114 Freiburg
Kopf, Daniel, PD Dr. med.
Geriatrische Klinik
Marienkrankenhaus
Alfredstraße 9
22087 Hamburg
Lindner (geb. Wittersheim), Anna, B.Sc.
AGAPLESION ELISABETHENSTIFT gGmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus
Landgraf-Georg-Straße 100
64287 Darmstadt
Möller, Claudia
AGAPLESION gAG
Ginnheimer Landstraße 94
60487 Frankfurt am Main
Pantel, Johannes, Prof. Dr. med.
Arbeitsbereich Altersmedizin
Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
Popa, Andrea, Dr. sc. pol.
Lehrstuhl für Technologiemanagement
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Westring 425
24118 Kiel
Rosendahl, Olaf, M.Th.S.
Mathildenstraße 16
63065 Offenbach am Main
Schall, Arthur, Dipl-Psych., M.A.
Arbeitsbereich Altersmedizin
Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
Schmidt, Kurt W., Dr. theol.
Zentrum für Ethik in der Medizin
am AGAPLESION MARKUS KRANKENHAUS
Wilhelm-Epstein-Straße 4
60431 Frankfurt am Main
Schuler, Matthias, PD Dr. med.
Chefarzt, Klinik für Geriatrie und Palliativmedizin
Speyerer Straße 91–93
68163 Mannheim
Schultz, Carsten, Prof. Dr. rer. oec.
Lehrstuhl für Technologiemanagement
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Westring 425
24118 Kiel
Sieber, Gabrielle, Dr. phil.
Institut für Biomedizin des Alterns
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kobergerstraße 60
90408 Nürnberg
Spannhorst, Stefan, Dr. med. (M.A.)
Klinikum der Landeshauptstadt Stuttgart
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie für Ältere
Prießnitzweg 24
70374 Stuttgart
Steiner, Bianca, M.Sc.
Peter L. Reichertz Institut für Medizinische Informatik
der TU Braunschweig und der Medizinischen Hochschule Hannover
Mühlenpfordtstraße 23
38106 Braunschweig
Thomas, Christine, PD Dr. med.
Klinikum der Landeshauptstadt Stuttgart
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie für Ältere
Prießnitzweg 24
70374 Stuttgart
Volkert, Dorothee, Prof. Dr. rer. nat.
Institut für Biomedizin des Alterns
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kobergerstraße 60
90408 Nürnberg
Walzl, Brigitte, Mag., MPH
Teamleitung Pflege-Koordination, OE Medizin- und Pflegemanagement
Steiermärkische Krankenanstalten Gesellschaft (KAGes)
Stiftingtalstraße 4–6
A-8010 Graz
Weller, Sarah
Klinikum der Landeshauptstadt Stuttgart
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie für Ältere
Prießnitzweg 24
70374 Stuttgart
Wittrich, Anke, Dipl. Med.-Informatikerin
Bundesverband Geriatrie e.V.
Reinickendorfer Straße 61
13347 Berlin
Zippel-Schultz, Bettina, Dr. rer. oec.
Deutsche Stiftung für chronisch Kranke
Pariser Platz 6
10117 Berlin
Wir leben länger, werden 80 und deutlich mehr, die meisten recht gesund. Das ist gut. Lebensbedingungen, Hygiene und medizinischer Fortschritt bedeuten mehr gute Lebensjahre. Aber Hochaltrigkeit führt auch zu Einschränkungen. In einer besonders tragischen Weise als Demenz. Nicht jede Demenz ist dabei gleich Alzheimer-Krankheit. Aber wir alle sehen die steigende Zahl schwerer Demenzen mit Sorge.
Es berührt alle, im Älterwerden, als Individuen, als Familien. Und natürlich auch die, die demente Menschen begleiten und pflegen, ambulant oder stationär, und die ihre anderweitigen Krankheiten zu heilen versuchen. Auch Krankenhäuser in wachsender Weise. Krankenhäuser sind Orte organisierter Hochleistungsmedizin. Sie sind aufs Kurieren, aufs Heilen ausgerichtet und sie sind für viele Menschen Rettung und letzte Chance, in großer Zahl, in jeder Stunde. Hochachtung.
Die Demenz ist aber eine Krankheit besonderer Art. Bei immer mehr Menschen, die hochaltrig ins Krankenhaus eingewiesen werden, gibt es zunehmend auch solche, deren schwerwiegendstes Handicap eben diese Demenz ist. Nicht die Krankheit, die die akute Einweisung auslöst. Und je nach Stadium der Demenz stellt sich bald die Frage: Wie kann man im Ablauf eines Krankenhaustages dieser Situation gerecht werden?
Dabei ist selbstverständlich: Jeder Mensch ist ein Unikat, hat seine eigene Würde, ob ohne oder mit Demenz. Es muss also Zeit und Organisationsweise gefunden werden und es muss Geduld und Respekt im Umgang gesichert sein, um der besonderen Herausforderung Demenz gerecht zu werden. Einfach ist das nicht, aber unverzichtbar. Es ist deshalb gut, wenn hier Sensibilität gefordert und Handlungsansätze gesucht und vermittelt werden. Das offene Gespräch darüber und eine klare Orientierung sind hilfreich für alle Betroffenen und Beteiligten. Das bildet Vertrauen.
Ich danke den Herausgebern Dr. Markus Horneber, Dr. Rupert Püllen und Janine Hübner, dass sie mit diesem Buch allen Interessierten Ideen und Werkzeuge an die Hand geben, den Menschen mit Demenz auch und gerade im Krankenhausbetrieb gerecht werden zu können. Das hilft allen und macht Mut.
Franz Müntefering, Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft der Senioren-Organisationen
»Zu Risiken und Nebenwirkungen der deutschen Krankenhausmedizin für Menschen mit Demenz gibt es keine Packungsbeilage, aber wir empfehlen Ihnen, unser Werk hochdosiert oder in kleineren Einheiten einzunehmen.« Die Herausgeber
Die Menschheit wird immer älter und zunehmend wird es auch mehr Alte und Hochbetagte geben – das ist längst kein Geheimnis mehr. Dass mit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit einer kognitiven Beeinträchtigung steigt, ist ebenso bekannt.
Jedem sollte klar sein, dass dies kein fernes Zukunftsszenario ist. Wenn wir vielleicht auch (noch) nicht zu der Bevölkerungsschicht über 65 Jahren zählen, bei denen eine Demenz verstärkt auftritt, so sind wir sicherlich als Angehörige schon einmal mit dem Thema konfrontiert worden. Wenn die Lieblingsoma auf einmal ihre Enkel nicht mehr erkennt, der Vater pausenlos Brille und Schlüssel »wegversteckt« und die Ehefrau glaubt, mit einem Fremden im Bett zu schlafen, dann ist die Demenz in das Leben von Menschen und ihren Angehörigen getreten.
Nie standen uns so viele Möglichkeiten in der Medizin offen wie heute. Aber warum können wir Demenz noch nicht adäquat behandeln? Bislang sind kaum Fortschritte in Bezug auf eine effektive Therapie von demenziellen Erkrankungen gelungen. Aktuell ist Prävention der wirksame Ansatz, mit dem am besten gearbeitet werden kann. Schaut man hier auf die verschiedenen Risikofaktoren, so ist ein Krankenhausaufenthalt ganz vorne mit dabei, wenn es darum geht, die kognitiven Fähigkeiten vom Menschen mit Demenz zu verschlechtern.
Im Klartext bedeutet dies: Menschen mit Demenz sollten nach allen Regeln der (ärztlichen) Kunst vom Krankenhaus ferngehalten werden. Und nur, wenn es keine Alternative für eine stationäre Einweisung gibt, sollte eine Aufnahme ins Krankenhaus erfolgen. Hier fängt die Herausforderung für die Organisation und ihre Mitarbeitenden an. Und genau hier müssen die Risiken und Nebenwirkungen der Spitzenmedizin erkannt und ihrerseits behandelt werden.
Gemeinsam mit einer Vielzahl von Experten1 haben wir die vielfältigen Möglichkeiten und Ansatzpunkte für ein demenzsensibles Krankenhaus aufgearbeitet und in verschiedenen »Dosierungen zur Einnahme« zusammengestellt. Der Mensch mit Demenz steht im Mittelpunkt unseres Handelns, die Schaffung der Rahmenbedingungen liegt jedoch bei den Verantwortlichen, Führungskräften und Mitarbeitenden von Krankenhäusern. Um diesen einen praxisorientierten Zugang zu ermöglichen, sind die Kapitel nach Unterstützungs-, Kern- und Führungsprozessen sowie weiteren Teilprozessen gegliedert. Je nach Bedarf und Interessenschwerpunkt kann ein einzelnes Thema, ein Themenblock oder ein Teilprozess betrachtet werden – durch die gewählte Struktur ist immer eine Konsistenz im Gesamtzusammenhang gegeben.
Wie kam es konkret zu diesem Buchprojekt? Dass das Thema »Demenz im Krankenhaus« ein zukunftsrelevantes, komplexes und ganzheitliches Thema ist, war im Kohlhammer Verlag seit längerem präsent. Für den Einstieg in das Themenfeld bedurfte es daher einer Herausgeberschaft, die sich dem Thema mit all seinen Facetten systematisch und praxisorientiert widmet. Und so kam 2016/2017 der erste Kontakt mit Dr. Markus Horneber, Vorstandsvorsitzender von AGAPLESION, zustande. Schnell war für beide Seiten klar, dass das Thema nicht nur Potenzial hat, sondern auch eine Herzensangelegenheit ist.
»Liebe den Nächsten«, dieser Auftrag ist wortwörtlich im Namen AGAPLESION enthalten – in dieser gemeinnützigen Aktiengesellschaft, Deutschlands größtem christlichen Gesundheitskonzern, wirkt Dr. Markus Horneber seit 2012 als Vorstandsvorsitzender. In unserer christlich-diakonischen Tradition ist der ureigene Auftrag zur Hinwendung zum Menschen und der medizinisch-pflegerischen Versorgung fest verankert. Vor allem denjenigen, die besonderer Zuwendung bedürfen wie ältere und hochaltrige Menschen, lassen wir diese Hilfe auch bewusst zu Teil werden. Wir haben uns bewusst dafür entschieden, aktiv mit den kognitiven Beeinträchtigungen, von denen diese Patienten häufig betroffen sind, umzugehen. Daher sind wir in der Behandlung von älteren Menschen »zu Hause« und verfügen in diesem Gebiet über die entsprechende Expertise. Die Angelegenheit ist für uns so bedeutend, dass sich bereits im Jahr 2011 eine Arbeitsgruppe und seit 2016 auf Konzernebene die Lenkungsgruppe »Demenz« damit befasst und das Thema vorantreibt.
Daher: Unserem inneren Antrieb verbunden ist dieses Werk eine Herzensangelegenheit. Unser Ziel ist, ausgerichtet am Bedarf und den Bedürfnissen der Menschen mit Demenz im Krankenhaus, einen Rahmen zu schaffen, der Orientierung, Geborgenheit und Struktur bietet, in dem man sich auf Augenhöhe begegnet und Maßnahmen ergriffen werden, um die kognitiven Funktionen zu schützen und zu erhalten.
Wir hoffen, all denjenigen, die im Großen wie im Kleinen daran mitwirken, ein demenzsensibles Krankenhaus zu schaffen, mit unserem praxisorientiert ausgestalteten Buch einen Werkzeugkoffer zur Verfügung zu stellen.
Die Herausgeber
Dr. Markus Horneber, Dr. Rupert Püllen und Janine Hübner
1 In diesem Buch wurde stets versucht, eine geschlechtsneutrale Formulierung zu wählen. Wenn dies jedoch nicht möglich war, wurde aus Gründen der besseren Lesbarkeit das generische Maskulinum verwendet. Hiermit sind selbstverständlich Männer und Frauen gleichermaßen gemeint.
Schreiben und dabei Gutes tun… und auch einmal DANKE sagen
Jeder, der an der Herausgabe eines Buches beteiligt ist, will seinem Werk etwas Besonderes und Einzigartiges verleihen. Das klappt mal mehr und mal weniger gut. Ob es uns mit der Konzeption und Themenauswahl gelungen ist, entscheiden am Ende Sie, liebe Leser.
In einem Punkt, da sind wir zuversichtlich, haben wir es aber mit dem Besonderen geschafft: Alle Autoren und Herausgeber stiften ihr Honorar aus dem Buchverkauf für einen guten Zweck. Bei unserem guten Zweck dreht es sich selbstverständlich um das Thema »Demenz«. Hier liegen uns zwei Dinge am Herzen: Zum einen möchten wir Forschungsarbeiten in diesem Kontext befördern, zum anderen möchten wir auch ein Zeichen der Wertschätzung gegenüber denjenigen setzen, die sich dieser wichtigen Thematik mit ihrer Arbeit angenommen haben. Aus diesem Grund werden die jährlichen Honorarerlöse aus dem Buchverkauf vollständig verwendet, um praktische oder theoretische Forschungsarbeiten zur Demenz zu prämieren.
Herzlich danken möchten wir an dieser Stelle noch einmal unseren Autoren, die allesamt diese Idee von Anfang an mitgetragen haben. Wir sind sehr gespannt auf die Forschungsarbeiten, die eingereicht werden und freuen uns auf einen spannenden Auswahlprozess. Details zum Verfahren werden auf der AGAPLESION Webseite bekannt gegeben.
Die Herausgeber
Dr. Markus Horneber, Dr. Rupert Püllen und Janine Hübner
Immer mehr Menschen erkranken an einer Demenz: Laut des Welt-Alzheimer-Berichts 2016 leiden weltweit 47 Millionen an dieser Krankheit. Ihre Zahl wird aufgrund des demografischen Wandels bis 2050 voraussichtlich auf 131 Millionen Erkrankte ansteigen (Alzheimer‘s Disease International 2016). Von diesem global zu verzeichnenden Trend ist auch Deutschland betroffen. Aktuell wird die Zahl der in Deutschland erkrankten Männer und Frauen auf rund 1,6 Millionen geschätzt (Statista 2018). Im Rahmen des demografischen Wandels wird eine Steigerung des Anteils der Bürger mit einem Alter über 65 Jahren von aktuell ca. 22% auf etwa 32% im Jahr 2050 prognostiziert (Statistisches Bundesamt 2015). Einhergehend mit dem Umstand, dass das Risiko, an einer Demenz zu erkranken, mit dem Alter signifikant ansteigt, ist eine deutliche Zunahme der an Demenz erkrankten Personen zu rechnen (Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2018).
Versorgung von Menschen mit Demenz als zukünftige Herausforderung 
Das Gesundheitswesen steht daher in den nächsten Jahren vor der Herausforderung, die quantitativ mehr und qualitativ immer älter und multimorbider werdenden Menschen adäquat zu versorgen. Von dieser Entwicklung betroffen sind vor allem Krankenhäuser: Personen, die kognitive Defizite aufweisen, sind nicht oder nur bedingt in der Lage, sich auf neue Situationen einzustellen und entsprechend anzupassen. Eine Einweisung ins Krankenhaus stört die gewohnten Abläufe und verändert die Umgebung von Demenzpatienten drastisch, so dass hieraus eine unmittelbare Verschlechterung ihres Gesundheitszustands resultieren kann. Die Behandlung eines Patienten mit Demenz stellt das Krankenhaus, seine Organisation und die Mitarbeitenden vor besondere Herausforderungen. Ziel einer jeden Gesundheitseinrichtung muss es daher sein, ihre Strukturen und Prozesse an den Bedürfnissen von Menschen mit Demenz auszurichten und nicht, wie häufig noch praktiziert, die Betroffenen in Standardabläufe zu zwängen.
Der Mensch steht im Mittelpunkt
Dieses Werk orientiert sich an diesem Grundsatz und nimmt die Haltung »Der Mensch steht im Mittelpunkt« als Leitgedanken auf. Dies wird in der Auswahl der Themen und der Inhalte deutlich: Die einzelnen Kapitel umfassen die verschiedenen Rahmenbedingungen und versorgungsspezifischen Aspekte, die für Menschen mit Demenz und Delir im Zuge eines Krankenhausaufenthaltes von Bedeutung sind.
Herausforderung: Behandlung »Nebendiagnose Demenz«
Ein Mensch mit Demenz wird eher in Ausnahmefällen stationär im Krankenhaus aufgenommen, weil er an Demenz erkrankt ist. Häufig ist seine kognitive Einschränkung vor seiner Aufnahme noch nicht einmal bekannt. Der Krankenhausaufenthalt wird vielmehr durch akute Situationen wie z. B. ein traumatisches Ereignis (z. B. Sturz), Verschlechterung des Allgemeinzustandes oder eine geplante Operation ausgelöst. Entsprechend fokussiert sich die Behandlung des Patienten auf die festgelegte Einweisungs- bzw. Hauptdiagnose. Die Demenz kann, wenn sie vorher bekannt ist oder während des Aufenthaltes diagnostiziert wird, dann als Nebendiagnose abgebildet werden. Die Herausforderung seitens des Krankenhauses besteht nun darin, den Patienten nicht nur entsprechend seiner Hauptdiagnose, sondern auch entsprechend seiner Demenz bestmöglich zu versorgen. Die Organisation, Strukturen und Prozesse müssen darauf ausgerichtet sein, durch verschiedene Konzepte und Maßnahmen zum einen den besonderen Bedürfnissen von Menschen mit Demenz gerecht zu werden, zum anderen bei gefährdeten Patienten die Entwicklung eines Delirs zu verhindern. Die verschiedenen Ansatzpunkte und Umsetzungsmöglichkeiten stehen im Zentrum dieses Buchs.
Bei der Konzeption des Werks wurde besonders auf Praxisnähe und Praxisrelevanz geachtet.
Zur praxisnahen Strukturierung der Themen sind diese nach Führungs-, Kern- und Unterstützungsprozessen unterteilt. Die Qualitätsmanagementnorm DIN EN ISO 9001:2015 mit ihren Normkapiteln dient ebenfalls als Bezugssystem, um qualitätsrelevante Aspekte mit einzubinden ( Abb. 1.1).
Durch den prozessorientierten Aufbau fügen sich die Inhalte zu einem umfassenden und ineinandergreifenden Gesamtkonzept zusammen. Durch die jeweiligen Schwerpunkte der (Unter-)Kapitel erschließen sich die Inhalte einzelner Abschnitte, aber auch isoliert.
Kapitel 1: Rahmen und Einstieg in Demenz und Delir
In Kapitel 1 wird deutlich, wie die Zusammenarbeit zur Herausgabe des Buches zustande gekommen ist und welcher Intention diese folgt. Das Konzept sowie die Inhalte werden vorgestellt ( Kap. 1) und ein erster thematischer Zugang zu »Demenz und Delir« geschaffen ( Kap. 1.1). Da sich die kognitive Störung der Patienten als sehr komplex darstellt, ist es zu Beginn wichtig, ein grundlegendes Verständnis der Erkrankung zu schaffen. Anzuerkennen ist, dass es unterschiedliche Ausprägungen des Menschen mit Demenz gibt, so dass die geeigneten Maßnahmen und Notwendigkeiten grundsätzlich je nach Krankheitsausprägung variieren. In diesem Werk stehen die mobilen, körperlich aktiven Betroffenen im Fokus, die kognitiv leicht bis schwer durch ihre Demenz eingeschränkt sind.
Kapitel 2: Architektur, Mitarbeitende und Kommunikation
In Kapitel 2 wird das »demenzsensible Krankenhaus« auf der Ebene der Unterstützungsprozesse beleuchtet. Die den Unterstützungsprozessen zugeordneten Themenbereiche sind nicht direkter Bestandteil des Behandlungs- und Therapieprozesses, sondern wichtige Rahmenbedingungen, deren demenzorientierte Ausgestaltung positive Auswirkungen auf den Menschen mit Demenz und seine Behandlung, die Mitarbeitenden und damit auch auf die Organisation erzeugen.
Menschen mit Demenz als besonders vulnerable Patientengruppe sind in einer fremden Umgebung durch viele Faktoren wie Reizüberflutung und Verlust der eigenen Routinen stärker gefährdet, dass sich ihr Gesundheitszustand weiter verschlechtert und sich z. B. ein Delir entwickelt. Eine demenzsensible Ausgestaltung der baulichen und räumlichen Gegebenheiten, die Sicherheit
Abb. 1.1: Struktur der Buchkapitel nach DIN EN ISO 9001:2015 als Bezugssystem
und Orientierung bietet, kann dem positiv entgegenwirken ( Kap. 2.1). Hilfreich sind hier vertraute Gegenstände sowie gestalterische und strukturelle Elemente, die die räumliche Wahrnehmung unterstützen und Geborgenheit bieten.
Da bei (nahezu) allen Leistungen, die der Patient während seines Krankenhausaufenthalts erhält, zwischenmenschliche Interaktion erfolgt, tragen die Mitarbeitenden wesentlich zum Erfolg eines jeden demenzsensiblen Krankenhauses bei ( Kap. 2.2). Hier gilt es, die folgenden Aspekte zu berücksichtigen:
Fachlichkeit und Professionalität sind wichtige Bestandteile in der Behandlung und Betreuung von demenziell Erkrankten ( Kap. 2.2.1). Sie sind die Basis einer dem aktuellen Wissensstand entsprechenden, erfahrungsbasierten und interdisziplinären Therapie durch die verschiedenen beteiligten Professionen.
Mit der Stärkung der persönlichen Ressourcen von Mitarbeitenden ( Kap. 2.2.2) wird eine Win-win-Situation geschaffen, denn zwischen Gesundheit und Arbeitszufriedenheit von Mitarbeitenden besteht ein direkter Zusammenhang. Beides wirkt sich wiederum auf die Adhärenz des Menschen mit Demenz aus und kann damit das Behandlungsergebnis und den Gesundheitszustand positiv beeinflussen.
Eine besondere Rolle in der Patientenversorgung und im Mitarbeiterkontext kommt dem ehrenamtlichen Engagement zu ( Kap. 2.2.3). Ehrenamtliche leisten durch das Angebot von Beziehung und Bindung einen wichtigen Beitrag in der Stabilisierung und Förderung des Menschen mit Demenz während seines Krankenhausaufenthaltes. Dafür bedarf es der Entwicklung und Implementierung strukturierter Ehrenamtskonzepte mit klaren Aufgaben und Grenzen, organisatorischer Planung und Verantwortlichkeiten sowie Schulungsangeboten.
Krankheitsbedingt kann die Kommunikation mit Menschen mit Demenz massiv erschwert sein. Es gilt daher, seitens der Mitarbeitenden auf verbaler und nonverbaler Ebene bedürfnisgerecht mit diesem zu interagieren ( Kap. 2.3). Eine personzentrierte Haltung und der Aufbau einer empathischen und wertschätzenden Beziehung sind hierfür eine wichtige Basis.
Kapitel 3: Aufnahme, Diagnose, Behandlung und Entlassung
Der Kernprozess ( Kap. 3) umfasst alle Tätigkeiten und Abläufe von der Aufnahme über die Behandlung bis hin zur Entlassung. Dabei beinhaltet jeder Teilprozess mögliche kritische Situationen für den Menschen mit Demenz, die (bei einer unzureichenden Kenntnis über den psychischen Zustand des Patienten) jeweils zu einer Verschlechterung des kognitiven Zustands bis hin zum Delir führen können.
Der Aufnahmeprozess eines Patienten unterscheidet sich, je nachdem ob es sich um einen Notfall oder um einen geplanten Aufenthalt z. B. nach Überweisung durch einen Haus- oder Facharzt handelt ( Kap. 3.1). Wichtig ist in beiden Fällen, zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes die Demenz als relevante Nebendiagnose aufzunehmen, mittels geeigneter Assessments kritische delirante Zustände sowie eine noch nicht diagnostizierte Demenz zu identifizieren. Denn: Je früher eine kognitive Einschränkung oder die Gefahr eines Delirs erkannt wird, desto eher können sich die am Behandlungsprozess Beteiligten darauf einstellen und auf den Patienten bedürfnisgerecht einwirken. Die Prävention eines Delirs von Anfang an trägt dazu bei, das Wohlbefinden, die Lebensqualität und die Selbstständigkeit des Patienten zu erhalten und vermeidet eine zusätzliche Verschlechterung des Gesundheitszustands des Patienten ( Kap. 3.2).
Den Großteil ihres Klinikaufenthaltes verbringen die kognitiv beeinträchtigten Menschen auf Station ( Kap. 3.3). Je nach Leistungsportfolio und Organisationsprinzipien des Krankenhauses unterscheiden sich diese in ihrer fachlichen, organisatorischen und räumlichen Ausgestaltung und Zusammensetzung. Die Unterbringung kann daher entweder auf einer »Normalstation« ( Kap. 3.3.1) oder auf einer geriatrisch ausgerichteten Station mit z. B. einem speziellen Demenzbereich ( Kap. 3.3.2) erfolgen. Im »normalen« Krankenhausalltag sind die zeitlichen Ressourcen des Personals pro Patient grundsätzlich begrenzt. Dies kann bei demenziell erkrankten Patienten ein Gefühl der Unruhe und Unbeständigkeit hervorrufen. Dieser Herausforderung kann durch eine gezielte Organisation von Abläufen, Zuständigkeiten und Aufgabenverteilungen begegnet werden.
Der Aufenthalt im Krankenhaus kann auch dazu beitragen, eine bislang nicht erkannte Demenz zu identifizieren und zu klassifizieren ( Kap. 3.4). Dies bietet den Vorteil, die Diagnose gezielt im Aufenthalt und der Behandlung berücksichtigen zu können sowie den Anstoß zu geben, dass Betroffene und Angehörige im Anschluss im ambulanten Setting die notwendige Unterstützung und Behandlung sicherstellen.
Behandlung: OP, Pflege, Schmerz, Medikamente, verschiedene Therapien
Für ein demenzsensibles Krankenhaus steht nicht nur die Therapie des Patienten entsprechend seiner Hauptdiagnose im Fokus, sondern auch die Behandlung der Nebendiagnose Demenz ( Kap. 3.5). Diese Erkrankung bringt in den unterschiedlichen Behandlungsphasen verschiedenste Herausforderungen für alle Beteiligten mit sich.
Im Kontext von Operationen besteht besonders bei dementen oder kognitiv eingeschränkten Patienten die Gefahr, ein Delir zu entwickeln ( Kap. 3.5.1). Dieses Risiko kann unter anderem minimiert werden, indem spezielle Betreuungsteams den Demenzerkrankten kontinuierlich begleiten, bestehende Risikofaktoren im Vorfeld positiv beeinflusst werden sowie spezifische Maßnahmen in und nach der Aufwachphase Anwendung finden.
Neben der medizinischen Versorgung kommt der Pflege und den Pflegenden eine herausragende Rolle in der Behandlung und Betreuung von Menschen mit Demenz zu. Ziel ist es hier, auf die Bedürfnisse einzugehen und die Demenzerkrankten in den Pflegeprozess mit einzubinden ( Kap. 3.5.2). Die Erhaltung der Autonomie und die Selbstbestimmung des Patienten stehen dabei im Vordergrund.
Dem Umstand geschuldet, dass Menschen mit Demenz höheren Alters und zumeist multimorbide sind, nehmen diese häufig zahlreiche Medikamente ein. Ein umfassendes Medikamentenmanagement ist daher eine Conditio sine qua non in der Behandlung ( Kap. 3.5.3). Eng mit diesem Thema verknüpft, wenn auch nicht darauf beschränkt, ist die Schmerzdiagnostik und -therapie ( Kap. 3.5.4). Menschen mit einer Demenzerkrankung sind oft nur bedingt in der Lage, verbal zu äußern, dass sie unter Schmerzen leiden. Daher müssen Mitarbeiter über ausreichendes Know-How hinsichtlich Identifikation und Umgang mit der Schmerzsituation sowie adäquater medikamentöser und auch nicht medikamentöser Behandlungsmöglichkeiten verfügen.
Die mit Demenz verbundenen Prozesse können bei den Betroffenen mit unterschiedlichen psychischen Störungsbildern einhergehen. Im Rahmen eines Exkurses wird auf die Möglichkeiten der Einbindung gerontopsychiatrischer Expertise und Psychopharmakotherapie eingegangen ( Kap. 3.5.5).
Dem Erhalt der Selbst- und Eigenständigkeit bei Menschen mit Demenz kommt im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes eine hohe Bedeutung zu. Es gilt, eine Verschlechterung des allgemeinen Gesundheitszustandes sowie eine krankenhausbedingte Pflegebedürftigkeit durch therapeutische Maßnahmen z. B. im Rahmen der Frührehabilitation zu verhindern ( Kap. 3.5.6).
Nicht medikamentöse und psychosoziale Interventionen stellen neben den »klassischen Therapien« zentrale und notwendige Bestandteile der Behandlung von Menschen mit Demenz dar ( Kap. 3.5.7). Alle Ansätze besitzen eine ressourcenorientierte Ausrichtung im Sinne einer Förderung von Wohlbefinden, Lebensqualität und positiver Emotionen sowie ggf. eines Ausgleichs vorhandener Defizite.
Demenzbedingte Ernährungsprobleme können zu Mangelernährung, damit erhöhtem Risiko für Begleiterkrankungen und letztendlich zu einem Fortschreiten der Demenzerkrankung führen ( Kap. 3.6). Entsprechende Ernährungsmaßnahmen wie die Berücksichtigung von Essensvorlieben, benötigten Hilfsmitteln (spezielles Besteck, Gebiss etc.), die Ausgestaltung der Mahlzeiten sowie die Berücksichtigung von beeinträchtigenden Symptomen sind Bestandteil einer hochwertigen Ernährungsversorgung.
Die Planung der Entlassung und Anschlussversorgung beginnt bereits bei der Aufnahme. Über das Entlassmanagement werden dann die Weichen für eine bedarfsgerechte und individuell angepasste Entlassung gestellt ( Kap. 3.7). Wichtig sind hierbei eine enge Einbindung von Angehörigen sowie die Vernetzung mit Kooperationspartnern zur Anschlussversorgung und Unterstützungsangebote.
Kapitel 4: Spiritualität, Ethik, Recht und Finanzierung
Auf der Ebene der Führungsprozesse sind die Elemente, die den Kern eines Unternehmens ausmachen und definieren, verankert. Hierzu zählen auf der obersten Ebene die eigenen Werte, das Leitbild und die Identität. Daraus leiten sich sämtliche strategische Ausrichtungen und auch Positionen, die eingenommen und vertreten werden, ab ( Kap. 4).
Die Unternehmenskultur spiegelt sich in den Handlungen und Taten wider. Für Unternehmen in einer christlichen Trägerschaft bilden die jahrzehnte- oder gar jahrhundertealten Traditionen eine besondere Basis für die gelebte Unternehmenskultur. Besonders in diesen Einrichtungen kann Spiritualität als Ressource genutzt werden, um das Krankheitsgeschehen und -erleben positiv zu bewältigen ( Kap. 4.1).
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, das Handeln am Patienten unter ethischen Gesichtspunkten zu reflektieren ( Kap. 4.2). Hier gilt es zu vermeiden, dass bei Menschen mit Demenz die bereits reduzierte Selbstbestimmungskompetenz weiter beschnitten, ihre Lebensqualität beeinträchtigt und ihre Würde verletzt werden.
Eng mit den ethischen Fragestellungen verbunden sind auch häufig rechtliche Aspekte ( Kap. 4.3). Wie ist es um die Einwilligungsfähigkeit des Menschen mit Demenz zur medizinischen Behandlung bestellt? Bedarf es eines Bevollmächtigten oder Betreuers? Wann sind welche (Zwangs-)Maßnahmen zu treffen? Die Rechte von Menschen mit Demenz als Patienten im Krankenhaus zu wahren, stellt eine alltägliche Herausforderung für Ärzte und Pflegekräfte dar.
Auch wenn natürlich die Versorgung des Menschen mit Demenz im Mittelpunkt steht, unterliegt ein Krankenhaus mit seiner Leistungserbringung dem Wettbewerb sowie gesundheitspolitischen und damit finanzierungsspezifischen Rahmenbedingungen ( Kap. 4.4). Die Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit und damit auch der Zukunftsfähigkeit des Krankenhauses ist daher eine wichtige Aufgabe der Unternehmensführung. Nur so kann langfristig in Mitarbeitende, Technologie und Strukturen und damit in eine exzellente Versorgung investiert werden.
Kapitel 5: Projektbeispiel, Chancen Digitalisierung, ambulante Versorgung
Im Rahmen der Führungs-, Kern- und Unterstützungsprozesse der Kapitel 2 bis 4 werden die Herausforderungen beleuchtet, denen die Organisation »Krankenhaus« in Bezug auf die Versorgung von Menschen mit Demenz begegnen muss. Auch wenn sich viele Krankenhäuser erst jetzt eingehend damit beschäftigen, ihr Unternehmen demenzsensibel auszurichten, gibt es bereits Einrichtungen und Projekte, die sich hier hervortun. Hier ist die Zukunft der Versorgung von Menschen mit Demenz quasi schon da. Anhand ausgewählter Beispiele werden verschiedene Versorgungsmöglichkeiten aufgezeigt und Ausblicke gegeben ( Kap. 5).
Die Entscheidung, ein demenzsensibles Krankenhaus zu werden, muss bewusst von der Unternehmensführung getroffen und mit all seinen Konsequenzen umgesetzt werden. Ein Blick nach Österreich zeigt, wie ein solches Projekt aussehen kann ( Kap. 5.1).
Der Megatrend »Digitalisierung« bietet viele Möglichkeiten, die Gesundheitsversorgung von Patienten allgemein, aber auch von Menschen mit Demenz im Besonderen zu verbessern. Dies umfasst unter anderem die Bereiche Aufklärung und Stärkung der Patientenrolle sowie die Unterstützung der Prävention, Diagnostik und Therapie. Am Beispiel des Projektes »SimPat« werden die Potenziale der Digitalisierung für ein Case Management in einem ganzheitlichen Versorgungsnetzwerk näher beleuchtet ( Kap. 5.2).
Ein Krankenhausaufenthalt für Menschen mit Demenz birgt viele zusätzliche Gefahren. Daher sollte nach Möglichkeit eine stationäre Aufnahme vermieden werden. Dies setzt allerdings eine gute ambulante Versorgung voraus. Förderprogramme wie »PORT – Patientenorientierte Zentren zur Primär- und Langzeitversorgung« setzen hier beispielsweise neue Impulse und Maßstäbe in der Qualität der ambulanten Versorgung durch die Entwicklung und Einführung von lokalen, inhaltlich umfassenden und exzellenten Gesundheitszentren ( Kap. 5.3).
Alzheimer´s Disease International (2016) World Alzheimer Report 2016. Improving healthcare for people living with dementia. S. 3. (https://www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2016.pdf; Zugriff am 08.02.2019).
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2018): Gesellschaft und Demenz. (http://www.wegweiser-demenz.de/informationen/gesellschaft-und-demenz.html; Zugriff am 08.02.2019).
Statista (2018) Statistiken zum Thema Demenz weltweit. (https://de.statista.com/themen/2032/demenzerkrankungen-weltweit/; Zugriff am 08.02.2019).
Statistisches Bundesamt (2015) 13. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung für Deutschland. (https://service.destatis.de/bevoelkerungspyramide/; Zugriff am 08.02.2019).
Verwirrtheit in jeglicher Form zu verhindern oder – falls bereits vorhanden – vor einer Verschlechterung zu bewahren, ist das Hauptanliegen eines demenzsensiblen Krankenhauses. Delir und Demenz sind die häufigsten Störungen, die dem klinischen Bild einer Verwirrtheit zugrunde liegen. Sensorische Beeinträchtigungen, insbesondere des Hörens und des Sehens, können klinisch auf den ersten Blick mit kognitiven Defiziten verwechselt werden. Krankheiten unterschiedlicher Art und unterschiedlicher Organsysteme, aber auch zahlreiche Medikamente können zu kognitiven Defiziten beitragen. Die Diagnose kognitiver Beeinträchtigungen stützt sich auf den direkten klinischen Kontakt mit dem Patienten. Je umfassender der direkte Kontakt mit dem Patienten im Krankenhaus gelebt wird, desto seltener werden kognitive Defizite übersehen. Von einem demenzsensiblen Krankenhaus profitieren alle Patienten, insbesondere jedoch Patienten mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen, bei denen eine Delirentwicklung verhindert wird.
Bis zu 70% der älteren Patienten im Krankenhaus sind kognitiv beeinträchtigt
Verwirrtheit kann sich auf vielerlei Weise äußern und zahlreiche Ursachen haben. Ganz gleich, was die Ursache ist: Symptome von Verwirrtheit beunruhigen Patienten und Angehörige, insbesondere wenn sie neu auftreten. Im Krankenhaus gehen sie einher mit erhöhter Morbidität und Mortalität und mit einer längeren Verweildauer. Zudem sind sie häufig: So wird die Prävalenz einer Demenz in Akutkrankenhäusern angegeben mit Werten zwischen 13 und 63%; eine akute Verwirrtheit im Sinne eines Delirs findet sich – z. B. auf Intensivstationen – bei bis zu 70% der Patienten (Pisani et al. 2007). Diese große Differenz der Zahlen hängt zusammen zum einen mit der Art der untersuchten Krankenhäuser und Abteilungen, zum anderen auch mit der Art der eingesetzten Methodik.
Je höher das Lebensalter, desto wahrscheinlicher ist eine kognitive Beeinträchtigung mit Unterstützungsbedarf im Alltag. Sind in der Gruppe der 65–69-Jährigen nur 10,3% der Personen auf Hilfe im Umgang mit ihrer Medikation angewiesen, so steigt ihr Anteil in der Gruppe der über 85-Jährigen bereits auf 38,2% (Bleijemberg et al. 2017).
Im folgenden Kapitel geht es in einem ersten Teil um die Frage, wie sich Verwirrtheit äußern kann und welche klinischen Aspekte sie umfasst. In einem zweiten Teil werden aktuelle differenzialdiagnostische Aspekte zu Krankheiten vorgestellt, die mit kognitiven Beeinträchtigungen einhergehen. Abschließend wird dargelegt, welche Patienten in besonderer Weise von einem demenzsensiblen Krankenhaus profitieren. Diagnostik ( Kap. 3.4), Prävention und Behandlung von Verwirrtheit ( Kap. 3.2) sind Themen anderer Kapitel dieses Buches.
Der deutsche Begriff Verwirrtheit wird im medizinischen Kontext nicht einheitlich gebraucht und in der Fachsprache meist vermieden. Meist sind es Angehörige, die von Verwirrtheit sprechen, wenn sie Verhaltensauffälligkeiten beim Patienten feststellen. Verwirrtheit kann deshalb als rein deskriptiver Begriff genutzt werden, wenn ein Mensch »verwirrt« erscheint, also in seinem Verhalten »aus der Ordnung« geraten zu scheint. Im klinischen Alltag wird eher von kognitiven Defiziten oder von Verhaltensauffälligkeiten gesprochen. In Anlehnung an die Fachliteratur wird auch hier im Folgenden der Begriff Verwirrtheit vermieden und eher von kognitiven Störungen gesprochen, auch wenn beides nicht deckungsgleich ist.
Die sechs Bereiche der kognitiven Funktion